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申請表格 - 【寄宿家庭】申請表

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男女

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E-mail：

* 出生日期(YYYY/MM/DD)：

身份證字號：

* 通訊地址：

婚姻狀況：

未婚已婚

現職工作/職稱：

* 家中主要負責教育/飼養者為：

家庭成員(成人/小孩,歲數：

家庭經濟收入來自哪位/哪些家庭成員?：

居住環境(可複選)：

公寓大樓透天附近有公園其他

房屋坪數、樓層、格局、有無電梯等描述：

家中目前有無寵物？：

有無

若上一題選是，請回答數量、品種、性別、年齡、是否結紮：

曾養過狗嗎？(有,品種/無)：

請簡述申請的動機：

請問家中有可以讓狗狗搭乘的汽車嗎？：

有無

請問您可以每天固定帶狗狗出去散步、訓練及互動嗎？：

可以有點困難

請問家中是否有人對狗毛過敏？：

是否

請問您願意到惠光接狗狗，並在寄宿結束後將狗狗送回惠光嗎？：

是否

願意參加導盲犬定期活動或訓練講座嗎?：

是否

請問您想申請哪些種類的寄宿家庭？(可複選)：

週間寄宿家庭(週一~週四之間，狗狗需要臨時寄宿) 週末寄宿家庭(週五接狗，週一將狗送回) 短期寄宿家庭(數天～數週)

請問您是如何獲得招募導盲犬寄宿家庭的資訊?：

電視報導報章雜誌惠光宣導活動惠光官網惠光Facebook 惠光Instagram 惠光Youtube 其他網路平台親友告知其他

方便聯絡時間(如週一～五/上午）：

備註：

* 驗證碼：

驗證碼

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地址：242新北市新莊區中正路384號

Address：No.384, Zhongzhen Rd., Xinzhuang Dist., New Taipei City, Taiwan(ROC)

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電話：02-2998-5588 傳真：02-2998-5558

立案字號：台(85)社四字第85512081號統一編號：9799-1914

劃撥帳號：1988-7565 戶名：財團法人惠光導盲犬教育基金會

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